Психосоматика и психоанализ
Современный подход к лечению психосоматических заболеваний наиболее широко представлен в Парижской психоаналитической (психосоматической) школе. Парижская психосоматическая школа представлена небольшой группой аналитиков – Пьер Марти , Мишель де М'Юзан, Мишель Фэн, Кристиан Давид, которые выдвигали идеи и развивали их с 1960-гг. Современный апологет Парижской психосоматической школы – Клод Смаджа.В то время как Ф. Александер, Ф. Данбар, М. Шур и многие другие исследователи сосредотачивают внимание на психосоматическом заболевании, представители Парижской психосоматической школы делают акцент на изучении функционирования психики психосоматического пациента. Сам по себе принцип внимания к особенностям соматического больного не уникален. Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. В конце 1930-х гг. представители немецкой терапевтической школы Л. Крель, В. Вайцзеккер, Г. Бергман говорили, что объектом изучения должна стать личность больного, а не абстрактная патология. Такие же мысли высказывал отечественный психолог В.Н. Мясищев, который подчеркивал, что заболевает не орган, а весь человек, его психика. Особенность Парижской психосоматической школы в подходе к субъекту заключается в том, что последовательно описывается специфическое психическое функционирование человека как предпосылка развития соматического заболевания, а не просто поиск психологического фактора заболевания.
Соглашаясь с наличием регрессии при психосоматических расстройствах, М. Фэн отмечает, что эта регрессия особого рода. И в трактовке этой регрессии он видит расхождение позиций психоаналитиков и своей и своих коллег. Классические психоаналитики, - замечает Фэн, - за психосоматикой видят выражение фантазмов, которые превращают тело в придаток психики. Согласно аналитикам Парижской психосоматической школы, у психосоматических больных имеет место регрессия при сохранном «Я», но особым образом организованным. А именно - выраженным снижением работы психического аппарата вплоть до полного стирания. Это стирание характеризуется клиническими проявлениями депрессии особого вида, называемой эссенциальной депрессией, особым качеством мышления, называемым оператуарным мышлением, снижением онейрической и фантазматической деятельности. Внутренняя картина болезни психосоматических пациентов отличается банализацией и простотой симптомов, отсутствием странностей, нелепостей и несуразностей, практически полным отсутствием конверсионной симптоматики, что свидетельствует об общем обеднении работы психического аппарата. Подход парижской психосоматической школы можно обозначить как наличие фантазматической, онейроидной, ассоциативной недостаточности психической защиты.
Согласно Фрейду, смысл соматического симптома (на примере истерических больных) не появляется автоматически, он присуждается симптому в зависимости от стремящихся выразиться бессознательных мыслей.
М. де М'Юзан сформулировал принцип «симптом глуп». Это означает, что вопрос о наличии смысла соматического симптома переводится в иную плоскость – особенностей тех психических структур, которые могли бы придавать смысл симптому. Нет никакого скрытого бессознательного смысла в симптоме. Он означает, что защит психики недостаточно и вместо удовлетворения желания появляется что-то другое. Психосоматические заболевания связаны не с избытком, а с недостаточностью их бессознательного смысла.
Соматизация может появиться в двух случаях: 1) соматического регресса у невротиков; 2) при пограничной организации психики. В психике не происходит связывание различных событий, психический аппарат не справляется с восприятиями. С точки зрения французских психоаналитиков, психосоматические пациенты – это самый яркий пример пограничных пациентов .
П. Марти, М. де М'Юзан, К. Давид отмечали, что психосоматические больные практически неспособны продуцировать фантазии, их мир лишен фантазий и образных представлений, они сконцентрированы на внешнем мире и реальности.
Парижскую психосоматическую школу критиковали в связи с наличием многочисленных примеров из клинической практики, в которых нарушения соматического здоровья сосуществует с невротическим уровнем развития фантазийной и сновидческих функций. Однако знакомство с работами представителей Парижской психосоматической школы показывает несправедливость этой критики. Так, П. Марти пишет: «процессы соматизации не всегда проявляются одинаково; существует большое разнообразие типов психического функционирования у соматических больных; не так уж редко можно встретить соматические заболевания у пациентов, которые демонстрируют обыкновенно невротические психические характеристики - богатство личностных структур, ум живой и блестящий».
Л.И. Фусу отмечает, что любой человек может функционировать на разных уровнях – невротическом, пограничном, оператуарном. Вряд ли можно говорить о чисто оператуарной личности, более корректно говорить о преобладании оператуарного функционирования. Также как вряд ли можно обнаружить человека с совершенно интегрированным психическим аппаратом. У каждого есть оператуарная часть, которая может под влиянием каких-то обстоятельств развернуться и привести к тяжелой психосоматике.
В то время как пациенты, страдающие болезнями не прогрессирующими и обратимыми заболеваниями, более близки к невротикам, а с серьезными заболеваниями – к пограничному уровню.
В целом функционирование психики людей, склонных к серьезному соматическому варианту отреагирования характеризуется понятием оператуарная жизнь (оператуарное состояние). К. Смаджа оценивает открытие оператуарного состояния как «одно из самых примечательных современных психоаналитических открытий», предрасполагающих к заболеваниям психосоматической специфичности . Оператуарное состояние включает оператуарное мышление, эссенциальную депрессию, процесс соматизации как череду событий в психике, способствующих развитию соматизации.
Оператуарное мышление больше напоминает не-мышление и тесно связано с недостаточностью фантазматических и символических основ. Если ум невротика связывает слова с предметами, психотики относятся к словам как к предметам, а в случае оператуарного мышления слова находятся вне предметов. Оператуарное мышление по сути является дублем действия, его разновидностью в определенном временном отрезке. Субъект предъявляет свои симптомы как изолированные друг от друга, не устанавливает связей между ними. Оператуарное мышление имеет отношение к феномену распада или уничтожения, поддерживаемое сверхинвестициями конкретного. Специфический аспект психосоматического мышления: нарушение Сверх-Я происходит не от доминирования одного из образов, а вследствие повторения модуса функционирования социо-семейного кадра, для которого типично отсутствие проработки конфликтов.
Опираясь на концепцию оператуарного мышления, П. Сифнеос и Д. Нимэй описали феномен алекситимии - неспособности описывать свои эмоциональные состояния по причине их неосознавания или трудности их дифференциации, а также трудности определять эмоции у других людей. Когнитивная сфера лиц с алекситимией отличается недостаточностью воображения, преобладанием наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим, слабостью функции символизации и категоризации в мышлении. Психологический профиль таких людей характеризуется некоторой примитивностью жизненной направленности, недостаточностью функции рефлексии. То есть теми же характеристиками, что и оператуарное мышление.
Описанная П. Марти эссенциальная депрессия отличается от классических форм депрессии отсутствием симптоматического выражения и распознается через нехватку, недостаточность аффекта. Она характеризуется утратой влечений, как объектных, так и нарциссических и развивается параллельно с инстинктом смерти. Эссенциальная депрессия безобъектна, в ней нет самообвинений и бессознательной виновности. Задача эссенциальнй депрессии защитить индивида от диффузной рефлекторной тревоги, возникающей из-за недостатка ментальных репрезентаций.
Маленькие дети склонны воспринимать свои психические состояния не как основанные на мыслях и желаниях, а как часть объективной реальности. Неразличимость внешнего и внутреннего – универсальная фаза развития. Но во взрослом состоянии такая неразличимость является патологией. В норме у человека должна формироваться ментализация - способность мыслить о своих и чужих психических состояниях в отрыве от вызывающих их действий. Чего не хватает психосоматическим субъектам. Процесс соматизации представляет собой прогрессивную дезорганизацию либидинальной организации индивида. «Прогрессивная» означает, что процесс разрушения не тормозится никакими прогрессивными системами. В большинстве случаев дезорганизация заканчивается соматизацией, но может привести к разрушению личности. Процесс дезорганизации развивается в направлении, противоположном эволюционному развитию.
П. Марти выделяет два больших подхода к проблеме соматизации: психосоматической регрессии и дезорганизации, между которыми возможно большое число промежуточных форм. Психическая слабость может иметь место с самого начала, либо развиваться под влиянием внешних уязвляющих факторов. Для оператуарного субъекта более травматичны нарциссические потери, чем объектные из-за нарушений в ранних объектных отношениях. Истоками дезорганизации выступают ранние отношения субъекта со своим окружением, а в первую очередь, с матерью.
К. Смаджа считает находкой французской психосоматической школы понятие «материнская функция» и его депривацию у некоторых личностей, что предрасполагает к дезорганизации психики. Однако ход рассуждений о раннем значении матери для ребенка вписывается в общее понимание раннего детского развития в психоаналитических кругах середины XX в., в частности, теории объектных отношений.
С точки зрения представителей Парижской психосоматической школы материнская функция заключается во временном управлении всеми соматическими и психическими функциями своего младенца за счет эмоциональной идентификации с ним, понимания его психо-соматических возбуждений. Исполняя материнскую функцию, мать возвращает тело ребенка в состояние спокойствия, хорошего ментального функционирования во время бодрствования и онейрических формирований во время сна. Материнская функция направляет развитие младенца в сторону эдиповой организации. Не выполняя должным образом этой функции, мать лишает младенца опоры, возможности адекватно управлять своими проекциями и отношениями с объектами. Мать может нарушать «хорошую объектную дистанцию», либо чрезмерно приближаясь к ребенку, либо сильно отдаляясь от него. Нарушенный контакт матери с ребенком лишает субъекта Я-идеала и возможности проецировать Я-идеал на объект, реальность взросления противопоставляется иллюзии вечной гармонии с объектом. Растущий ребенок задерживается на фазе аутоэротических побуждений, дезорганизующих по своей природе, его нарциссическое развитие лишается нарциссических инвестиций родителей, спонтанные внутренние побуждения не встречают отклика извне. Таким образом, психика характеризуется дезинтеграционными процессами.
Психический аппарат, в котором нарушена функция переработки, имеет слишком мало автономных средств для самозащиты, когда в него не поступают возбуждения из среды обитания. Психическое выражение аутоэротизма и инфантильных страхов еще в раннем детстве стало переживаться как невыносимое и опасное для «Я», в результате подавляется способность к галлюцинаторному осуществлению желаний. Субъект развивается либо со слабым «Я» и склонный к слиянным отношениям, либо с преждевременно сформированным «Я» и чрезмерно автономный и сверхадаптированный к социальной реальности. Дж. МакДугалл назвала таких субъектов нормопатами, а К. Смаджа «безумием реальности», поскольку такие люди пронизаны реальностью в ущерб онейризму.
Оператуарная роботизация проявляется в компульсивной деятельности – постоянном повторении одних и тех же действий, стереотипных мыслей, которые не приносят удовольствия и не дают думать и мечтать. Ж. Швек образно назвал людей «добровольные галерщики», которые до изнеможения гребут, бегут, плывут, что есть сил, не получая при этом никакого удовлетворения. Ж. Швек опирался на идеи М. Фэна различать спокойное удовлетворение и самоуспокоительное поведение как неконструктивное бегство от проблем. Из-за стирания индивидуального взгляда и способности к аффективному выражению, порядок индивидуального заменяется порядком коллективного. Между сознательным и бессознательным ставится жесткая граница, предсознательный слой очень слабый по мощности. Эту ситуацию де М'Юзан и Марти характеризовали как «бессознательное принимает, но более не передает». Влечения разъединяются без возможности их связывания. Слабое предсознательное не может защитить психический аппарат от перевозбуждения, вызываемого внутренними и внешними стимулами. Слабость предсознательного Марти называл «плохим качеством ментализации». Возникает риск дезорганизации и, соответственно возникновения и развития соматической патологии.
Таким образом, при различии глубины, широты охвата, длительности соматической патологии, у психосоматических больных имеет место слабость механизмов в психическом аппарате. При психосоматическом функционировании речь идет не о «скачке» от психики к телу, но о наслаивающемся взаимопроникновении психики и тела.
Соглашаясь с наличием регрессии при психосоматических расстройствах, М. Фэн отмечает, что эта регрессия особого рода. И в трактовке этой регрессии он видит расхождение позиций психоаналитиков и своей и своих коллег. Классические психоаналитики, - замечает Фэн, - за психосоматикой видят выражение фантазмов, которые превращают тело в придаток психики. Согласно аналитикам Парижской психосоматической школы, у психосоматических больных имеет место регрессия при сохранном «Я», но особым образом организованным. А именно - выраженным снижением работы психического аппарата вплоть до полного стирания. Это стирание характеризуется клиническими проявлениями депрессии особого вида, называемой эссенциальной депрессией, особым качеством мышления, называемым оператуарным мышлением, снижением онейрической и фантазматической деятельности. Внутренняя картина болезни психосоматических пациентов отличается банализацией и простотой симптомов, отсутствием странностей, нелепостей и несуразностей, практически полным отсутствием конверсионной симптоматики, что свидетельствует об общем обеднении работы психического аппарата. Подход парижской психосоматической школы можно обозначить как наличие фантазматической, онейроидной, ассоциативной недостаточности психической защиты.
Согласно Фрейду, смысл соматического симптома (на примере истерических больных) не появляется автоматически, он присуждается симптому в зависимости от стремящихся выразиться бессознательных мыслей.
М. де М'Юзан сформулировал принцип «симптом глуп». Это означает, что вопрос о наличии смысла соматического симптома переводится в иную плоскость – особенностей тех психических структур, которые могли бы придавать смысл симптому. Нет никакого скрытого бессознательного смысла в симптоме. Он означает, что защит психики недостаточно и вместо удовлетворения желания появляется что-то другое. Психосоматические заболевания связаны не с избытком, а с недостаточностью их бессознательного смысла.
Соматизация может появиться в двух случаях: 1) соматического регресса у невротиков; 2) при пограничной организации психики. В психике не происходит связывание различных событий, психический аппарат не справляется с восприятиями. С точки зрения французских психоаналитиков, психосоматические пациенты – это самый яркий пример пограничных пациентов .
П. Марти, М. де М'Юзан, К. Давид отмечали, что психосоматические больные практически неспособны продуцировать фантазии, их мир лишен фантазий и образных представлений, они сконцентрированы на внешнем мире и реальности.
Парижскую психосоматическую школу критиковали в связи с наличием многочисленных примеров из клинической практики, в которых нарушения соматического здоровья сосуществует с невротическим уровнем развития фантазийной и сновидческих функций. Однако знакомство с работами представителей Парижской психосоматической школы показывает несправедливость этой критики. Так, П. Марти пишет: «процессы соматизации не всегда проявляются одинаково; существует большое разнообразие типов психического функционирования у соматических больных; не так уж редко можно встретить соматические заболевания у пациентов, которые демонстрируют обыкновенно невротические психические характеристики - богатство личностных структур, ум живой и блестящий».
Л.И. Фусу отмечает, что любой человек может функционировать на разных уровнях – невротическом, пограничном, оператуарном. Вряд ли можно говорить о чисто оператуарной личности, более корректно говорить о преобладании оператуарного функционирования. Также как вряд ли можно обнаружить человека с совершенно интегрированным психическим аппаратом. У каждого есть оператуарная часть, которая может под влиянием каких-то обстоятельств развернуться и привести к тяжелой психосоматике.
В то время как пациенты, страдающие болезнями не прогрессирующими и обратимыми заболеваниями, более близки к невротикам, а с серьезными заболеваниями – к пограничному уровню.
В целом функционирование психики людей, склонных к серьезному соматическому варианту отреагирования характеризуется понятием оператуарная жизнь (оператуарное состояние). К. Смаджа оценивает открытие оператуарного состояния как «одно из самых примечательных современных психоаналитических открытий», предрасполагающих к заболеваниям психосоматической специфичности . Оператуарное состояние включает оператуарное мышление, эссенциальную депрессию, процесс соматизации как череду событий в психике, способствующих развитию соматизации.
Оператуарное мышление больше напоминает не-мышление и тесно связано с недостаточностью фантазматических и символических основ. Если ум невротика связывает слова с предметами, психотики относятся к словам как к предметам, а в случае оператуарного мышления слова находятся вне предметов. Оператуарное мышление по сути является дублем действия, его разновидностью в определенном временном отрезке. Субъект предъявляет свои симптомы как изолированные друг от друга, не устанавливает связей между ними. Оператуарное мышление имеет отношение к феномену распада или уничтожения, поддерживаемое сверхинвестициями конкретного. Специфический аспект психосоматического мышления: нарушение Сверх-Я происходит не от доминирования одного из образов, а вследствие повторения модуса функционирования социо-семейного кадра, для которого типично отсутствие проработки конфликтов.
Опираясь на концепцию оператуарного мышления, П. Сифнеос и Д. Нимэй описали феномен алекситимии - неспособности описывать свои эмоциональные состояния по причине их неосознавания или трудности их дифференциации, а также трудности определять эмоции у других людей. Когнитивная сфера лиц с алекситимией отличается недостаточностью воображения, преобладанием наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим, слабостью функции символизации и категоризации в мышлении. Психологический профиль таких людей характеризуется некоторой примитивностью жизненной направленности, недостаточностью функции рефлексии. То есть теми же характеристиками, что и оператуарное мышление.
Описанная П. Марти эссенциальная депрессия отличается от классических форм депрессии отсутствием симптоматического выражения и распознается через нехватку, недостаточность аффекта. Она характеризуется утратой влечений, как объектных, так и нарциссических и развивается параллельно с инстинктом смерти. Эссенциальная депрессия безобъектна, в ней нет самообвинений и бессознательной виновности. Задача эссенциальнй депрессии защитить индивида от диффузной рефлекторной тревоги, возникающей из-за недостатка ментальных репрезентаций.
Маленькие дети склонны воспринимать свои психические состояния не как основанные на мыслях и желаниях, а как часть объективной реальности. Неразличимость внешнего и внутреннего – универсальная фаза развития. Но во взрослом состоянии такая неразличимость является патологией. В норме у человека должна формироваться ментализация - способность мыслить о своих и чужих психических состояниях в отрыве от вызывающих их действий. Чего не хватает психосоматическим субъектам. Процесс соматизации представляет собой прогрессивную дезорганизацию либидинальной организации индивида. «Прогрессивная» означает, что процесс разрушения не тормозится никакими прогрессивными системами. В большинстве случаев дезорганизация заканчивается соматизацией, но может привести к разрушению личности. Процесс дезорганизации развивается в направлении, противоположном эволюционному развитию.
П. Марти выделяет два больших подхода к проблеме соматизации: психосоматической регрессии и дезорганизации, между которыми возможно большое число промежуточных форм. Психическая слабость может иметь место с самого начала, либо развиваться под влиянием внешних уязвляющих факторов. Для оператуарного субъекта более травматичны нарциссические потери, чем объектные из-за нарушений в ранних объектных отношениях. Истоками дезорганизации выступают ранние отношения субъекта со своим окружением, а в первую очередь, с матерью.
К. Смаджа считает находкой французской психосоматической школы понятие «материнская функция» и его депривацию у некоторых личностей, что предрасполагает к дезорганизации психики. Однако ход рассуждений о раннем значении матери для ребенка вписывается в общее понимание раннего детского развития в психоаналитических кругах середины XX в., в частности, теории объектных отношений.
С точки зрения представителей Парижской психосоматической школы материнская функция заключается во временном управлении всеми соматическими и психическими функциями своего младенца за счет эмоциональной идентификации с ним, понимания его психо-соматических возбуждений. Исполняя материнскую функцию, мать возвращает тело ребенка в состояние спокойствия, хорошего ментального функционирования во время бодрствования и онейрических формирований во время сна. Материнская функция направляет развитие младенца в сторону эдиповой организации. Не выполняя должным образом этой функции, мать лишает младенца опоры, возможности адекватно управлять своими проекциями и отношениями с объектами. Мать может нарушать «хорошую объектную дистанцию», либо чрезмерно приближаясь к ребенку, либо сильно отдаляясь от него. Нарушенный контакт матери с ребенком лишает субъекта Я-идеала и возможности проецировать Я-идеал на объект, реальность взросления противопоставляется иллюзии вечной гармонии с объектом. Растущий ребенок задерживается на фазе аутоэротических побуждений, дезорганизующих по своей природе, его нарциссическое развитие лишается нарциссических инвестиций родителей, спонтанные внутренние побуждения не встречают отклика извне. Таким образом, психика характеризуется дезинтеграционными процессами.
Психический аппарат, в котором нарушена функция переработки, имеет слишком мало автономных средств для самозащиты, когда в него не поступают возбуждения из среды обитания. Психическое выражение аутоэротизма и инфантильных страхов еще в раннем детстве стало переживаться как невыносимое и опасное для «Я», в результате подавляется способность к галлюцинаторному осуществлению желаний. Субъект развивается либо со слабым «Я» и склонный к слиянным отношениям, либо с преждевременно сформированным «Я» и чрезмерно автономный и сверхадаптированный к социальной реальности. Дж. МакДугалл назвала таких субъектов нормопатами, а К. Смаджа «безумием реальности», поскольку такие люди пронизаны реальностью в ущерб онейризму.
Оператуарная роботизация проявляется в компульсивной деятельности – постоянном повторении одних и тех же действий, стереотипных мыслей, которые не приносят удовольствия и не дают думать и мечтать. Ж. Швек образно назвал людей «добровольные галерщики», которые до изнеможения гребут, бегут, плывут, что есть сил, не получая при этом никакого удовлетворения. Ж. Швек опирался на идеи М. Фэна различать спокойное удовлетворение и самоуспокоительное поведение как неконструктивное бегство от проблем. Из-за стирания индивидуального взгляда и способности к аффективному выражению, порядок индивидуального заменяется порядком коллективного. Между сознательным и бессознательным ставится жесткая граница, предсознательный слой очень слабый по мощности. Эту ситуацию де М'Юзан и Марти характеризовали как «бессознательное принимает, но более не передает». Влечения разъединяются без возможности их связывания. Слабое предсознательное не может защитить психический аппарат от перевозбуждения, вызываемого внутренними и внешними стимулами. Слабость предсознательного Марти называл «плохим качеством ментализации». Возникает риск дезорганизации и, соответственно возникновения и развития соматической патологии.
Таким образом, при различии глубины, широты охвата, длительности соматической патологии, у психосоматических больных имеет место слабость механизмов в психическом аппарате. При психосоматическом функционировании речь идет не о «скачке» от психики к телу, но о наслаивающемся взаимопроникновении психики и тела.